| DIAGNOSTIC AND PREVENTIVE PROCEDURES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Code | Procedure Description | Retail Fee* | Member Fee* | Member Savings* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0120 | Periodic Exam | $46 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0140 | Limited Exam | $72 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0150 | Comprehensive Exam | $93 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0210 | Full-Mouth X-Rays | $128 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0274 | Bitewings - Four Images | $69 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0330 | X-Rays - Panoramic | $122 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D1110 | Adult Cleaning | $98 | $49 | 50% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D1120 | Child Cleaning | $72 | $36 | 50% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Note: any current dental services not listed above are discounted 20-50% off your participating dental office's retail fees. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BASIC, MAJOR AND OTHER PROCEDURES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Code | Procedure Description | Retail Fee* | Member Fee* | Member Savings* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2330 | Composite - One Surface, Anterior | $161 | $120 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2331 | Composite - Two Surfaces, Anterior | $225 | $168 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2332 | Composite - Three Surfaces, Anterior | $277 | $207 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2335 | Composite - Four/More Surfaces, Anterior | $347 | $260 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2391 | Composite - One Surface, Posterior | $199 | $149 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2392 | Composite - Two Surfaces, Posterior | $256 | $192 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2393 | Composite - Three Surfaces, Posterior | $317 | $237 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2394 | Composite - Four/More Surfaces, Posterior | $379 | $284 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2720 | Crown - Resin With High Noble Metal | $1,201 | $900 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2740 | Crown - Porcelain/Ceramic | $1,264 | $948 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2750 | Crown - Porcelain/High Noble Metal | $1,266 | $949 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2950 | Core Buildup | $297 | $222 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3310 | Endodontic Therapy - Anterior Tooth | $759 | $569 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3320 | Endodontic Therapy - Bicuspid Tooth | $947 | $710 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3330 | Endodontic Therapy - Molar Tooth | $1,168 | $875 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5110 | Complete Denture - Maxillary | $1,359 | $1,087 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5120 | Complete Denture - Mandibular | $1,359 | $1,087 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5130 | Immediate Denture - Maxillary | $1,648 | $1,318 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5140 | Immediate Denture - Mandibular | $1,648 | $1,318 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D7140 | Simple Extraction | $196 | $147 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Note: any current dental services not listed above are discounted 20-50% off your participating dental office's retail fees. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Free exams and x-rays limited to 2x per member/per annual membership term. Member savings is defined as the amount members pay less participating offices’ normal retail fees typically charged to self-pay patients for dental services rendered. Exact member savings may vary by location. Please speak with your participating office prior to treatment.
- Fee Schedule 1
- Fee Schedule 2 (Please confirm fee schedule with your participating office)