| DIAGNOSTIC AND PREVENTIVE PROCEDURES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Code | Procedure Description | Retail Fee* | Member Fee* | Member Savings* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0120 | Periodic Exams | $46 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0140 | Limited Exams | $72 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0150 | Comprehensive Exams | $93 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0210 | X-Rays - Intraoral Complete Series | $128 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0274 | Bitewings - Four Images | $69 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D0330 | X-Rays - Panoramic | $122 | FREE | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D1110 | Adult Cleanings | $98 | $49 | 50% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D1120 | Child Cleanings | $72 | $36 | 50% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Any current dental procedures not listed are 20-50% off retail fee(s) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BASIC, MAJOR AND OTHER PROCEDURES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Code | Procedure Description | Retail Fee* | Member Fee* | Member Savings* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2330 | Composites - One Surface, Anterior | $161 | $120 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2331 | Composites - Two Surfaces, Anterior | $225 | $168 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2332 | Composites - Three Surfaces, Anterior | $277 | $207 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2335 | Composites - Four/More Surfaces, Anterior | $347 | $260 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2391 | Composites - One Surface, Posterior | $199 | $149 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2392 | Composites - Two Surfaces, Posterior | $256 | $192 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2393 | Composites - Three Surfaces, Posterior | $317 | $237 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2394 | Composites - Four/More Surfaces, Posterior | $379 | $284 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2720 | Crowns - Resin With High Noble Metal | $1,201 | $900 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2740 | Crowns - Porcelain/Ceramic | $1,264 | $948 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2750 | Crowns - Porcelain/High Noble Metal | $1,266 | $949 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D2950 | Core Buildup | $297 | $222 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3310 | Endodontic Therapy - Anterior Tooth | $759 | $569 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3320 | Endodontic Therapy - Bicuspid Tooth | $947 | $710 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D3330 | Endodontic Therapy - Molar Tooth | $1,168 | $875 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5110 | Complete Dentures - Maxillary | $1,359 | $1,087 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5120 | Complete Dentures - Mandibular | $1,359 | $1,087 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5130 | Immediate Dentures - Maxillary | $1,648 | $1,318 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D5140 | Immediate Dentures - Mandibular | $1,648 | $1,318 | 20% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D7140 | Extractions - Erupted Tooth/Exposed Root | $196 | $147 | 25% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Any current dental procedures not listed are 20-50% off retail fee(s) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Free exams and x-rays limited to 2x per member/per annual membership term. Member savings is defined as the amount members pay less participating offices’ normal retail fees typically charged to self-pay patients for dental services rendered. Exact member savings may vary by location. Please speak with your participating office prior to treatment.